تالاسمي
تالاسمي نوعي کم خوني ارثي و ژنتيکي است که به علت اشکال در ساخت زنجيره‌هاي پروتئيني هموگلوبين بوجود مي‌آيد
هموگلوبين
هموگلوبين مولکول اصلي داخل گويچه‌هاي قرمز است که از هم و زنجيره‌هاي پروتئني يا گلوبين تشکيل شده است. در هر زنجيره گلوبين يک مولکول هم وجود دارد که اکسيژن را توسط آهن خود حمل مي‌کند. پس توليد هموگلوبين نياز به به تامين آهن و ساخت هموگلوبين دارد. بر اساس نوع زنجيره پروتئيني چند نوع هموگلوبين وجود دارد:
· هموگلوبين A: هموگلوبين طبيعي در بالغين عمدتا همولگوبين A مي‌باشد که تقريبا حدود 98% از هموگلوبين جريان خون را تشکيل مي‌دهد و از زنجيره 4 تايي حاوي دو زنجيره آلفا و دو زنجيره بتا ساخته مي‌شود. (α2β2)
· HGbA2: هموگلوبين A2 از 2 زنجيره آلفا و 2زنجيره دلتا تشکيل
·
· مي‌شود.(α2δ2) که بطور طبيعي 2-1% هموگلوبين در بالغين را تشکيل مي‌دهد.
· HGbF: هموگلوبين F که هموگلوبين اصلي دوران جنيني است و کمتر از 1% هموگلوبين در بالغين را نيز شامل مي‌شود،از زنجيره 4 تايي 2 تا آلفا و 2 تا گاما (α2δ2) تشکيل گرديده است و هموگلوبين هاي C , H و ... که در بعضي بيماريها بوجود مي‌آيد.
براي ساخت زنجيره بتا هر فرد از هر والد خود (پدر و مادر) يک ژن سازنده اين زنجيره را دريافت مي‌کند و براي زنجيره‌هاي δ,α از هر والد 2 ژن دريافت مي‌کند. و بر اساس جهش يا حذف هر کدام از اين ژنها ساخت و زنجيره مربوطه مختل شده و انواع بيماري تالاسمي را خواهيم داشت. هموگلوبين نه تنها براي حمل و تحويل طبيعي اکسيژن لازم است، بلکه در شکل و اندازه و بدشکلي گلبول قرمز دخالت دارد. مقدار کل هموگلوبين خون بطور طبيعي در خانمها 2±12 و در آقايان 2±14 گرم
در دسي‌ليتر مي‌باشد.
انواع تالاسمي
تالاسمي به دو نوع آلفا تالاسمي و بتا تالاسمي است که خود بتا تالاسمي هم شامل تالاسمي ماژور (تالاسمي شديد) و تالاسمي مينور يا تالاسمي خفيف مي‌باشد. افراد مبتلا به تالاسمي مينور در واقع کم خوني مشکل‌سازي ندارندريا، ولي اگر دو فرد تالاسمي مينور با هم ازدواج کنند به احتمال 25% فرزندنشان دچار تالاسمي شديد ماژور خواهد بود و 25% فرزندشان سالم و 50% تالاسمي مينور خواهند داشت. تالاسمي ماژور
تالاسمي ماژور يا آنمي کولي به علت حذف يا جهش در هر دو ژن سازنده زنجيره بتا ايجاد مي‌شود و به اين ترتيب يا هيچ زنجيره بتايي ساخته نمي‌شود و يا به مقدار کمي ساخته مي‌شود. در نتيجه بدن کمبود اين زنجيره‌ها را با ساخت زنجيره‌هاي آلفا جبران مي‌کند که اين زنجيره‌هاي آلفاي اضافي براي گلبولهاي قرمز سمي هستند و با رسوب بر روي سلولهاي گلبول قرمز باعث مي‌شوند که گلبولهاي قرمز در مغز استخوان و در داخل خون تخريب شده و زنجيره‌هاي آلفا در مغز استخوان رسوب مي‌کنند. از طرفي به علت خونسازي غير موثر ، مراکز خونساز خارج مغز استخوان ، ار جمله کبد و طحال شروع به خونسازي مي‌کنند و بزرگ مي‌شوند. بيماري معمولا بصورت کم خوني شديد در 6 ماهه اول زندگي کودک تظاهر مي‌کند و درصورت عدم شروع تزريق خون ، بافت مغز استخوان و مکانهاي خونساز خارج مغز استخوان فعال و بزرگ شده و باعث بزرگي مغز استخوانها بخصوص استخوانهاي پهن (صورت و جمجمه) و بزرگي کبد و طحال مي‌شوند.
علايم بيماري
· کم خوني شديد طوريکه براي بقاء بيمار تزريق مکرر خون لازم است.
· افزايش حجم شديد مغز استخوان بخصوص در استخوانهاي صورت و جمجمه ، چهره خاص افراد تالاسمي را ايجاد مي‌کند (چهره موش خرمايي).
· اختلال رشد دربچه‌هاي بزرگتر
رنگ پريدگي ، زردي و گاهي پوست ممکن است به دليل رنگ پريدگي و يرقان و رسوب ملانين به رنگ مس در آيد.
· بزرگي کبد و طحال ، در سنين بالاتر گاهي طحال به حدي بزرگ مي‌شود که باعث تخريب بيشتر گلبولهاي قرمز مي‌شود.
· علايم ناشي از رسوب آهن در بافتهاي مختلف از جمله پانکراس و قلب و غدد جنسي و ايجاد ديابت و نارسايي قلبي و تاخير در بلوغ.
· استخوانها نازک شده و مستعد شکستگي مي‌شوند.
تشخيص
در آزمايش خون تالاسمي ماژور گلبولهاي قرمز خون کوچک و کم رنگ خواهد بود (کم خوني هيپوکروم ميکروسيتر). افت شديد هموگلوبين به مقادير کمتر از 5 گرم در دسي ليتر وجود دارد. بيلي روبين سرم به علت تخريب سلولها افزايش مي‌يابد و ساير آزمايشات که لزومي براي گفتن همه آنها نيست. تشخيص قطعي با الکتروفورز هموگلوبين انجام مي‌شود که در تالاسمي ماژور هموگلوبين A طبيعي ساخته نمي‌شود و 98% هموگلوبين‌ها را هموگلوبين F تشکيل مي‌دهد و هموگلوبين A2 نيز تا 5% افزايش پيدا مي‌کند.
عوارض
از عوارض تالاسمي يک سري از عوارض از جمله اختلال رشد و تغيير قيافه بيمار و بزرگي کبد و طحال که به علت خود بيماري است و يکسري عوارض ديگر ناشي از درمان تالاسمي است. اصلي‌ترين اين عارضه هموسيدوز يا هموکروماتوز است. هموسيدروز به رسوب آهن در بافتها گفته مي‌شود که نتيجه غير قابل اجتناب تزريق طولاني مدت خون است. در هم نيم ليتر خوني که به بيمار تزريق مي‌شود، حدود 200mg آهن به بافتها منتقل مي‌کند
که اين مقدار آهن نمي‌تواند از بدن دفع شود و در بافتها رسوب مي‌کند و باعث نارسايي در بافتها مي‌گردد. بخصوص رسوب آهن در قلب و پانکراس و غدد ، مشکل اصلي اين بيماران خواهد بود که باعث نارسايي پانکراس و ديابت ، نارسايي قلبي و نارسايي غدد جنسي و تيروئيد و ... مي‌شود.
درمان
تالاسمي شديد و درمان نشده هميشه باعث مرگ در دوران کودکي مي‌گردد. در صورت تزريق مکرر خون و حفظ سطح مناسبي از خون مي‌توان طول عمر ا افزايش داد و تا حد زيادي مانع از تغييرات استخواني و اختلال رشد گرديد. پس درمان تالاسمي عبارتند از:
· تزريق دراز مدت خون: هدف از تزريق خون مکرر براي بيمار حفظ هموگلوبين بيمار در سطح بالاي 10 است.
· دفروکسامين: مشکل اصلي بيماران تالاسمي بعد از سالها ، هموسيدروز و اضافه بار آهن است، که مي‌توان آن را به کمک تزريق مرتب دفروکسامين به صورت زير جلدي يا وريدي تخفيف داد. اين دارو با آهن ترکيب شده و از ادرار دفع مي‌شود. البته مقدار زياد اين دارو ممکن است باعث واکنش پوستي در محل تزريق و يا عوارض عصبي به ويژه در دستگاه بينايي و شنوايي شود. بنابراين اين دارو به تنهايي براي پيشگيري دراز مدت از مسموميت با آهن کافي نيست.
· برداشتن طحال: اگر بزرگي طحال ، نياز به تزريق خون را بيشتر کند طحال برداشته مي‌شود تا نياز به خون کاهش يابد.
پيوند مغز استخوان: درمان قطعي بيماري با پيوند مغز استخوان است. البته اين عمل با مرگ ومير بالايي همراه است. و در برخي بيماران نيز سلولهاي تالاسمي مجددا رشد مي‌کنند.
·
روند بيماري
امروزه با توجه به درمانهاي موجود بيماران تا 30 سالگي هم زنده مي‌مانند. و اينها بچه‌هايي با رشد ناقص هستند و شايعترين علت مرگ آنها نارسايي قلبي به علت هموسيدروز و همچنين به علت تزريق خون و افزايش بار قلب مي‌باشد.
تالاسمي مينور
تالاسمي مينور معمولا بدون علامت بوده و علايم باليني واضح ندارند و بطور عمده در تست‌هاي چکاپ به صورت اتفاقي تشخيص داده مي‌شوند. اين افراد کم خوني مختصر (هموگلوبين بيش از 10) با سلولهاي گلبول قرمز کوچک و کم رنگ (هيپوکروم ميکروسيتر) دارند که معمولا مشکل‌ساز نمي‌باشد. تالاسمي مينور در نتيجه اختلال يکي از دو ژن سازنده زنجيره گلوبين بتا به وجود مي‌آيد که اين ژن ناقص يا از پدر و يا از مادر به فرد به ارث رسيده است، در نتيجه کاهش يا فقدان ساخت زنجيره بتا از يک ژن اتفاق مي‌افتد و به دنبال آن هموگلوبين A2 تا حدود %8-4 افزايش مي‌يابد و گاهي افزايش هموگلوبين F در حدود %1-5 ديده مي‌شود.
تنها نکته‌اي که در تالاسمي خفيف يا مينور جالب توجه است، اين است که اين افراد موقع ازدواج نبايد با يک فرد شبيه خود تالاسمي مينورازدواج کنند
آلفا تالاسمي
علت آلفا تالاسمي حذف يک يا چند ژن از 4 ژن سازنده زنجيره آلفاست، هر چه تعداد ژنهاي حذف شده بيشتر باشد بيماري شديدتر مي‌شود و براساس تعداد ژنهاي حذف شده به 4 گروه تقسيم مي‌شوند.
· هيدروپس فتاليس: که حذف هر 4 ژن آلفا را دارند و هموگلوبين ساخته شده فقط از زنجيره‌هاي گاما تشکيل شده است که هموگلوبين بارتز گفته مي‌شود و وخيم‌ترين نوع آلفا تالاسمي است و با حيات خارج رحمي منافات دارد و جنين هنگام تولد مرده است و يا مدت کوتاهي پس از تولد مي‌ميرد. اين جنين‌ها دچار ادم شديد هستند.
· بيماري هموگلوبين H: که در اثر حذف 3 ژن آلفا گلوبين بوجود مي‌آيد. بيماران دچار کم خوني هيپوکروم ميکروسيتيک بوده و بزرگي طحال در آنها ديده مي‌شود. در بعضي مواقع ممکن است نياز به تزريق خون داشته باشند و در صورت کم خوني شديد و نياز به انتقال خون بايد طحال برداشته شود.
· صفت آلفا تالاسمي 1: که 2 ژن آلفا حذف شده و از هر لحاظ شبيه بتا تالاسمي مينور است.
صفت آلفا تالاسمي 2: که فقط يک ژن از 4 ژن حذف شده و يک حالت ناقل ژن ، خاموش و بدون علامت است